Dislex Reeducación - Centro de psicología y logopedia

INSTRUCCIONES

Por favor, cumplimente el cuestionario lo más detalladamente posible:
PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO
Nombre:
Relación con el paciente:
Teléfonos:
Ciudad:
Email:
Motivo de la consulta (aprendizaje, logopedia, conducta, otros):

ANÁLISIS DEL CASO

Nombre del paciente:
Edad ( en años y meses):
¿Cuándo se inició el problema?
Detectado por (padres, profesores, médico, otros):
Describa los síntomas que presenta:

OTRAS OBSERVACIONES A DESTACAR

Indique cualquier dificultad, problema, preocupación o consideración que estime relevante en relación al problema